V prešovskej nemocnici čakajú záchranky s pacientom dvakrát dlhšie ako v Martine
Dátum: 19.12.2016
dennikn.sk/blog, 18.12.2016
V prešovskej nemocnici čakajú záchranky s pacientom dvakrát dlhšie ako v Martine
Alarmujúce zistenie: Záchranky čakajú takmer vo všetkých nemocniciach na odovzdanie pacientov s najakútnejšími stavmi rovnako dlho alebo dokonca dlhšie ako pri menej akútnych diagnózach, väčšinou 13 a viac minút a rokmi sa to zhoršuje.
Doplnenie 22.12.2016: Na konci blogu nájdete údaje, ktoré nám poslala záchranná zdravotná služba ZaMED, s.r.o. z Komárna.
Nedávno preletela médiami správa, že na urgentnom príjme chirurgických disciplín v nitrianskej fakultnej nemocnici musela záchrankou privezená pacientka čakať na príchod lekára mnoho minút. Pacientka bola v ohrození života, mala prasknutý žalúdočný vred a stratila veľa krvi. Nemocnica hovorila o štrnástich minútach, záchranka o pätnástich, svedkovia o ešte dlhšom čase. Nie je tajomstvom, že urgentné, resp. centrálne príjmy nemocníc sú na Slovensku nie práve v dobrom stave. Manažment pacienta v nich značne kríva, čo potvrdili aj závery vyšetrovania nitrianskeho prípadu. V mnohých zariadeniach “urgenty” v pravom slova zmysle ani neexistujú. Často sa stáva, že záchranári musia úporne hľadať k diagnóze privezeného pacienta adekvátnu ambulanciu, kde by ho prijali, a tak sa stráca drahocenný čas, čo môže viesť k fatálnym následkom. Ministerstvo zdravotníctva, ako aj ďalší zriaďovatelia nemocníc reagujú na tento stav investovaním nemalých prostriedkov do budovania nových, resp. modernizácie jestvujúcich urgentných príjmov.
Ak vynecháme zmanipulované tendre, nebolo by na tom nič zlé. Verejnosť však potrebuje byť informovaná, či vynaložené prostriedky na výstavbu a modernizáciu urgentov priniesli aj skutočný efekt v zlepšení manažmentu pacienta a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Hodnota za peniaze, ktorú treba merať. Jedným zo základných a vo svete akceptovaným indikátorom kvality je tzv. Door-to-Doctor Time (vrátane jeho ekvivalentov a modifikácií), čiže čas čakania pacienta od jeho príchodu do zdravotníckeho zariadenia po moment, kedy sa ho ujme lekár. V našich podmienkach organizácie urgentnej medicíny je na kalkuláciu tohto indikátora možné využiť dáta, ktoré zadávajú záchranári do príslušného softvérového systému. Dá sa v ňom nájsť čas príchodu záchrannej zdravotnej služby (ZZS) s pacientom do cieľového zdravotníckeho zariadenia a tiež čas, kedy bol pacient odovzdaný zodpovednému nemocničnému lekárovi.
Tieto mimoriadne cenné informácie využíva na analytické účely a zároveň bola ochotná nám ich poskytnúť zatiaľ iba súkromná spoločnosť Falck Záchranná a.s., ktorá je najväčším poskytovateľom ZZS na Slovensku. Jej sieť staníc pokrýva zhruba 40 % územia a populácie SR. Z dát vyplýva, že hoci sa jej dojazdové časy k pacientom od roku 2012 znižujú, pre pacienta to neprináša taký efekt, aký by mohlo, pretože sa predlžuje čakanie od momentu privezenia pacienta do nemocnice po prevzatie nemocničným lekárom. Mediánová hodnota času čakania na odovzdanie pacienta predstavovala v roku 2015 na Slovensku u všetkých diagnóz 13 minút, aritmetický priemer bol 15 minút.
Alarmujúcejšie je však zistenie, že tento zhoršujúci sa trend nastáva aj pri odovzdávaní pacientov s diagnózami patriacimi do tzv. kvintetu prvej hodiny (First Hour Quintet (FHQ))1, kde je pre záchranu, resp. kvalitu pokračujúceho života často rozhodujúca každá minúta. Vo vyspelom svete)/documents/123.pdf je pri najakútnejších stavoch (úroveň 1 a 2 z 5-stupňovej škály) väčšinou akceptovaný časový benchmark – bez čakania. Keď to nedovoľujú kapacity a akútny pacient nie je v bezprostrednom ohrození života, tak by mal byť prijatý lekárom do 10 minút. Takýchto akútnych stavov býva zhruba 25 % zo všetkých návštev na “emergency” oddelení.
Ako dlho sa čaká na Slovensku? Dáta spoločnosti Falck ukazujú, že takmer vo všetkých nemocniciach, kam táto záchranka vozí pacientov, je mediánový čas čakania na odovzdanie pacienta s diagnózami FHQ (ktorých je na Slovensku zhruba 20 % všetkých transportov), rovnaký alebo niekde dokonca o minútu až dve dlhší ako pri skupine všetkých diagnóz. To znamená, že na príchod nemocničného lekára musí záchranka čakať s najakútnejšími prípadmi väčšinou rovnako dlho alebo dokonca dlhšie ako pri ostatných diagnózach, a to viac ako 13 minút. Trend sa pritom rokmi zhoršuje, čo nie je dobrá správa.
Kým v roku 2012 prevzali zdravotnícke zariadenia 15,4 % pacientov s bolesťami v hrudníku, ktorých priviezla ZZS Falck, do piatich minút (resp. 45,2 % pacientov do desiatich minút), v roku 2014 to bolo už len 8,9 % pacientov (resp. 40 % do 10 min.). Častou príčinou bolesti v hrudníku býva akútny koronárny syndróm (AKS), ktorý zahŕňa infarkt myokardu a anginu pectoris. Práve ischemické choroby srdca sú na Slovensku najčastejšou príčinou úmrtí. Napriek tomu sa aj pri odovzdávaní pacientov s podozrením na AKS od roku 2012 predĺžilo čakanie na lekára na urgente podobným spôsobom. Rovnaký znepokojujúci trend ukazujú dáta aj pri pacientoch privezených s pracovnou diagnózou “náhla cievna mozgová príhoda”. V roku 2012 preberali lekári na urgente od záchranárov ešte 13,3 % pacientov s možnou porážkou do piatich minút (resp. 38,9 % do desiatich minút), o dva roky neskôr to bolo už len 6,6 % (resp. 30,6 % do 10 min.).
V nasledujúcich dvoch tabuľkách nájdete údaje za rok 2015 o mediánovom čase čakania na odovzdanie záchrankou dovezeného pacienta na urgentný, resp. centrálny príjem alebo relevantnú príjmovú ambulanciu za jednotlivé lôžkové zariadenia, do ktorých priváža pacientov ZZS Falck Záchranná, a pri ktorých dosiahla vzorka minimálne 100 privezených pacientov za rok. Celkovo bolo analyzovaných 113 169 transportov, z toho bolo 22 141 prípadov s predpokladanou diagnózou patriacou do kvintetu prvej hodiny (FHQ). Všetko išlo o tzv. primárne výjazdy, to znamená, že prevozy záchrankou z jednej nemocnice do druhej neboli zarátavané.
Z tabuliek možno vyčítať, že najúspešnejší v promptnosti preberania pacientov od záchranárov sú v nemocniciach v Martine, Starej Ľubovni a Kežmarku. Naopak, pomaly to ide v Prešove a najmä v Malackách, kde musí polovica privezených pacientov s vysoko akútnymi diagnózami čakať na prijatie lekárom 20 a viac minút.
Zdroj: INEKO; údaje od Falck Záchranná a.s.
V tabuľkách neuvádzame všetky nemocnice, nakoľko Falck Záchranná nepokrýva svojimi stanicami celé územie Slovenska. Je vo verejnom záujme, aby sa k zverejneniu týchto údajov pridali aj ďalšie záchranky. Ak by boli odbornej, ale aj laickej verejnosti známe komplexné informácie, kde a ako dlho musia pacienti v najakútnejších stavoch čakať na prijatie lekárom, dochádzalo by v oveľa menšej miere k prípadom podobným tomu nitrianskemu. Verejný tlak a vedomosť o vypuklosti problému by totiž nútili zriaďovateľov, regulátora a politikov k prijímaniu opatrení na zlepšenie stavu. Je škoda, že v prípade Fakultnej nemocnice Nitra máme k dispozícii len malú vzorku údajov (menšiu ako 50 pacientov, a preto nefiguruje v hore uvedenej tabuľke). Bolo by dôležité poznať, či by dáta od ostatných záchraniek potvrdili tie od Falcku, ktoré uvádzajú, že v nitrianskej nemocnici čakala minulý rok minimálne polovica privezených pacientov na urgente až 22 a viac minút. V každom prípade by zodpovední aktéri nemali ignorovať tento údaj, ktorý môže niečo signalizovať, hoci bol vygenerovaný z malej vzorky.
INEKO navrhuje, aby Ministerstvo zdravotníctva SR nariadilo štátnemu Operačnému stredisku (OS) ZZS SR, aby si od všetkých poskytovateľov ZZS vyžiadalo a kontinuálne zbieralo údaje o dĺžke čakana na odovzdanie pacientov po privezení do nemocníc. OS ZZS SR má spolu so svojimi krajskými pobočkami o.i. za úlohu vyhodnocovať činnosť záchrannej zdravotnej služby na Slovensku. Keďže tieto údaje sú záchranármi už teraz zadávané do systému, vyžiadalo by si to len nepatrné zvýšenie výdavkov či už záchraniek alebo operačných stredísk. Údaje treba zo systému už len vyexportovať, vytriediť a začať sa nimi analyticky zaoberať. Podobne, ako sa to dnes robí pri štatistike dojazdových časov záchraniek na miesto zásahu.
Tieto zvýšené náklady sú podľa nás zanedbateľné v porovnaní s možnými prínosmi. Ak totiž nemeriame nejakú činnosť a jej výsledky, nevieme, na čom sme, nevieme, kde nás topánka tlačí, nevieme, kam máme nasmerovať dodatočné zdroje či reformné úsilie, a preto zväčša ani nedokážeme veci meniť a zlepšovať. V našom prípade ide o zlepšovanie kvality poskytovanej urgentnej zdravotnej starostlivosti, kde rýchle a kvalitné manažovanie pacienta zachraňuje životy. Aj v záujme záchraniek je, aby pacienti nečakali príliš dlho na lekára, keďže sa čakaním na urgente znižuje ich dostupnosť na ďalší zásah a predlžujú sa dojazdové časy pre iných pacientov, ku ktorým musia vyraziť voľné posádky zo vzdialenejších bodov.
Po presnom zadefinovaní čo, kedy a ako merať, aby nedochádzalo medzi jednotlivými ZZS k rôznym výkladom metodiky, by mohla byť táto metrika zaradená k ostatným indikátorom kvality poskytovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktoré na základe platnej legislatívy majú na starosti zdravotné poisťovne. INEKO ich zverejňuje v agregovanej podobe za všetky poisťovne na portáli nemocníc. Ukazovateľ doby čakania privezených pacientov na urgente by potom mohol byť zaradený aj do metodiky hodnotenia nemocníc v rámci ocenenia Nemocnica roka.
Doplnenie 22.12.2016: Pred zverejnením tohto blogu sme kontaktovali štyri najväčšie ZSS, ktoré nasledujú za Falckom, s otázkou, či disponujú podobnými údajmi a či by nám ich boli ochotní poskytnúť. Štátna Záchranná zdravotná služba Bratislava podľa slov jej námestníka dané údaje používa. Zatiaľ sme ich však nedostali. Druhá štátna záchranka – Záchranná služba Košice nemá požadované dáta k dispozícii, tak ako ani neštátny poskytovateľ Life Star Emergency, spol. s r. o. Ďalšia súkromná záchranná zdravotná služba ZaMED, s.r.o. z Komárna nám údaje ochotne poskytla.
Spoločnosť ZaMED prevádzkuje vyše 5 % zo všetkých pozemných staníc ZZS na Slovensku. Pôsobí v okresoch Dunajská Streda, Galanta, Komárno, Levice a Nové Zámky. V dátach od spoločnosti ZaMED za rok 2015 bolo analyzovaných celkovo 18 141 transportov pacientov (v rámci primárnych výjazdov) do 16 zdravotníckych zariadení. Mediánová hodnota trvania odovzdania pacienta zdravotníckemu zariadeniu dosiahla 12 minút. V nasledujúcej tabuľke sa nachádzajú len tie zariadenia, kde dosiahla vzorka minimálne 100 privezených pacientov za rok (pozn.: pri FN Nitra to bolo vyše 350).
| Trvanie odovzdania pacienta nemocnici | Medián (v minútach) |
|---|---|
| NsP Dunajská Streda, a.s. | 9 |
| FN Nitra | 9 |
| Nemocnice s poliklinikami, n.o., Levice | 12 |
| Forlife n.o., Všeobecná nemocnica Komárno | 13 |
| NsP Sv. Lukáša Galanta, a.s. | 13 |
| FNsP Nové Zámky | 13 |
Zdroj dát: ZaMED, s.r.o.
Pár poznámok na záver: Rokmi počet výjazdov záchraniek narastá. Ľudia si zvykli volať ich často. Záchranári identifikujú veľmi vysoké percento zbytočných prípadov, rádovo v desiatkach percent, ktoré musia priviezť do nemocnice, čo môže mať vplyv na predlžovanie doby odovzdávania pacientov zdravotníckemu zariadeniu.
Ďalší faktor negatívne ovplyvňujúci dĺžku trvania odovzdávania pacienta je situácia, keď je pacient v kritickom stave napojený napríklad na prístrojoch, ktoré musia byť záchranármi po privezení do nemocnice odpojené, potom nemocničným personálom tie nemocničné zas napojené, a to trvá minúty. Až potom dostávajú záchranári pečiatku o prevzatí pacienta. V takýchto prípadoch ide preto o nevyhnutné čakanie, ktoré nemôže zdravotnícke zariadenie ovplyvniť.
Pečiatkou o prevzatí pacienta prechádza zodpovednosť o pacienta zo ZZS na zdravotnícke zariadenie. To je zároveň čas, ktorý uvádzajú záchranky ako ukončenie doby odovzdávania, resp. čakania pacienta na lekára. Podľa zákona má pacienta od záchranky prevziať lekár, v praxi však túto kompetenciu často preberajú zdravotné sestry. Preto môžu nastať tiež situácie, kedy je pacient síce oficiálne odovzdaný zdravotníckemu zariadeniu, ale na to, aby sa naňho prišiel pozrieť lekár musí čakať ešte ďalšie minúty. Táto doba sa však už v dátach záchraniek nenachádza.
Ukazuje sa, že dobrou praxou v súvislosti s pozitívnym vplyvom na trvanie odovzdávania pacientov je, keď záchranky kontaktujú telefonicky priamo urgentný príjem alebo zodpovedajúcu ambulanciu nemocnice, že k nim vezú pacienta s veľmi akútnou diagnózou. V takom prípade sa nemocnica vie lepšie pripraviť na prichádzajúceho pacienta. Vie vyčleniť zodpovedajúce kapacity (personálne, posteľové a prístrojové), a preto potom prebieha odovzdávanie pacienta rýchlejšie a bez väčších komplikácií, čo by malo byť cieľom všetkých zainteresovaných.
Dušan Zachar, INEKO
Ďakujeme spoločnostiam Falck Záchranná a.s. a ZaMED, s.r.o. za poskytnutie údajov.
INEKO realizuje projekt i-Health.sk, ktorý finančne podporuje zdravotná poisťovňa Dôvera.
1 Diagnózy kvintetu prvej hodiny zahŕňajú: náhle zastavenie obehu, závažné poruchy dýchania, bolesť v hrudníku, vrátane akútneho koronárneho syndrómu, náhlu cievnu mozgovú príhodu a závažné traumy.