Dátum: 31.05.2011
Predpisovanie účinnej látky prinesie väčšiu bezpečnosť a úspory najmä pacientom
Na konci minulého týždňa nás celkom prekvapili články v denníkoch SME (Výber lieku asi ostane na lekárovi) a Pravda (Uhliarikov liekový zákon kritizovali sprava i zľava), v ktorých sa aj niektorí poslanci koalície vyjadrujú, že navrhovanú generickú preskripciu liečiv (t.j. predpisovanie liekov na úrovni ich účinnej látky, a nie pod ich obchodným menom) nepodporia. Prekvapujúce je to pre nás aj preto, lebo zavedenie generickej preskripcie si dala vláda SR do svojho programu („Vláda SR zavedie predpisovanie liekov na úrovni účinnej látky…“) a doposiaľ sa koaliční politici nevyjadrovali proti tomuto inštrumentu liekovej politiky. Pravda, keď sa pozrieme na predošlé profesie poslancov (Chaban (SDKÚ), Kalist (SaS), Zelník (SNS), Raši (SMER)), ktorí sa v ostatných dňoch vyjadrili proti navrhovanej generickej preskripcii, tak ich spoločným menovateľom je, že boli/sú lekármi. Vyzerá to tak, že sa stotožnili s názormi ich bývalých kolegov z lekárskeho stavu, ktorí sa takmer unisono postavili proti predpisovaniu liekov na úrovni účinnej látky a dokonca spísali proti tomu aj petíciu. Výrobcovia najmä originálnych liekov sa pridali tiež. Podstatné je, či argumenty (pozn.: niektorí analytici a predstavitelia zdravotných poisťovní ich považujú za pseudoargumenty) tejto skupiny ľudí sú hodnovernejšie ako argumenty v prospech generickej preskripcie.
Niektoré šírené mýty o nevýhodnosti generickej preskripcie ilustratívnym spôsobom vyvracia Angelika Szalayová z Health Policy Institute (HPI) v čerstvo vydanej publikácii venujúcej sa problematike predpisovania a vydávania liekov na báze účinnej látky. Zároveň popisuje celkom komplexným spôsobom prínosy, ale aj riziká generickej preskripcie a substitúcie. Preto sa chceme v tomto článku venovať len niektorým, predovšetkým pozitívnym, aspektom tohto inštrumentu.
Sme si vedomí možných rizík vyplývajúcich zo zavedenia povinnej generickej preskripcie na Slovensku, ale považujeme ich za nižšie ako možné prínosy, navyše si myslíme, že negatíva sa dajú celkom úspešne obmedziť cielenými regulačnými opatreniami. Za jednu z najväčších výhod generickej preskripcie považujeme, že nesie v sebe potenciál znižovania výdavkov pacientov na doplatky za predpísané lieky. Szalayová uvádza, že pacienti by mohli ušetriť až do 30% na doplatkoch za lieky, keby si vždy vybrali, resp. dostali najlacnejší preparát v danej farmakoterapeutickej skupine. Ministerstvo zdravotníctva odhaduje, že po zavedení generickej preskripcie by pacienti mohli na doplatkoch ročne ušetriť okolo 45 mil. EUR.
So zvyšujúcou sa intenzitou súťaže medzi farmaceutickými firmami je možné očakávať aj určitú úsporu vo verejných financiách (aj keď samozrejme v menšom rozsahu ako pri doplatkoch pacientov), keďže je predpoklad, že ceny liekov sa postupne znížia, nakoľko výrobcovia najmä generických liekov sa budú snažiť byť čo najlacnejší, aby boli lekárňami ponúkané ako prvá alternatíva, čo pozitívne pocítia aj zdravotné poisťovne na nižších úhradách za tieto lieky. Martin Filko, bývalý poradca ministra zdravotníctva, v marci predpokladal, že generická preskripcia by mohla ušetriť asi 4% z nákladov na lieky a asi 13% z doplatkov pacientov. Medzinárodné skúsenosti ukazujú, že väčšie úspory vo verejných financiách v dôsledku uplatňovania generickej preskripcie či substitúcie boli dosiahnuté v krajinách, kde nie je používané externé referencovanie cien liekov (t.j. medzinárodné porovnávanie cien liekov) (napr. Švédsko, Veľká Británia, Nemecko). Ako píše Szalayová, vo Švédsku sa v dôsledku zavedenia povinnej generickej substitúcie (t.j. lekárnik je povinný nahradiť predpísaný liek lacnejším, spravidla generikom) v priebehu 3 rokov znížili ceny liekov o 15%.
Druhou významnou oblasťou, kde vidíme pozitíva pri predpisovaní účinnej látky, je bezpečnosť pacienta. Poznáme príklady, kedy pacient so zažívacími problémami navštívil svojho praktického lekára, potom internistu a nakoniec i gastroenterológa a každý mu predpísal iný liek, avšak s totožnou účinnou látkou. Pacient v domnienke, že užíva rozličné lieky, ktoré mu majú pomôcť, sa pravidelne niekoľkonásobne predávkovával. Pri generickej preskripcii si pacient v takom prípade pravdepodobne skôr všimne, že má na recepte napísané stále to isté, prípadne mu lekárnik ponúka stále ten istý liek. Generická preskripcia skrýva v sebe tiež možnosti obmedzovania tzv. indukovaného predpisovania liekov, kedy lekár napríklad uprednostňuje lieky jedného výrobcu, spravidla na základe vzájomnej dohody, s cieľom získať materiálnu alebo inú peňažnú či nepeňažnú výhodu, alebo predpisuje lieky vo väčšom množstve, ako je potrebné, alebo lieky, ktoré si zdravotný stav pacienta nevyžaduje. Tak sa niekedy stáva, že lekár nevyberie liek podľa skutočného zdravotného stavu pacienta, ani podľa ceny lieku. Poškodení sú v takom prípade pacienti, ako aj verejné financie.
Paradoxne lekári argumentujú, že sa bezpečnosť pacientov zhorší, keďže nebudú mať prehľad, aké lieky pacienti konzumujú, a že tak môžu vzniknúť rôzne nežiaduce interakcie liekov. Po prvé, na Slovensku je už aj v súčasnosti legislatívne povolená generická substitúcia a dokonca aj preskripcia (hoci sa substitúcia v praxi využíva len veľmi obmedzene – odhadom okolo 5% a preskripcia takmer vôbec), a tak si pacient môže svoj predpísaný liek nechať zameniť v lekárni za lacnejšie generikum, po druhé, generiká sú odskúšanými a mnohými odbornými autoritami odsúhlasenými bioekvivalentnými náhradami za originálne lieky, a teda sú bezpečné a s originálmi takmer totožné (rozdielne sú väčšinou len prídavné látky), s rovnakou účinnosťou. Po tretie, nakoľko vedia naši lekári, aké lieky užívajú ich pacienti? Trúfame si odhadnúť, že taký istý stav bude aj po generickej preskripcii. Netreba čakať, navyše ktovie koľko rokov, na zavedenie e-Healthu. Pozoruhodné je, že lekári vytiahli práve “argument” liekových interakcií a nežiaducich účinkov, ktoré údajne nebudú po zavedení generickej preskripcie pod ich “kontrolou”. Údaje Štátneho ústavu na kontrolu liečiv (ŠÚKL), ktoré hovoria o tom, že lekári podali v roku 2010 ŠÚKL len 779 relevantných hlásení o nežiaducich účinkoch liekov pri liečbe pacientov pri ročne vydaných približne 160 000 000 kusov balení liekov na Slovensku, však naznačujú, že ani v súčasnosti nepripisujú lekári reportovaniu nežiaducich účinkov príliš veľkú vážnosť.
Slovenskému ministerstvu zdravotníctva sa pritom nedá uprieť značná, podľa viacerých analytikov až prílišná, opatrnosť v prístupe ku generickej preskripcii. Veď určilo napr. v pozitívnom zozname len približne 380 liečiv (účinných látok), ktoré sa budú musieť predpisovať genericky, ak lekár navyše na zadnej časti receptu nezakáže vydať konkrétny liek a medicínsky to nezdôvodni. Na Slovensku sa teda plánuje genericky predpisovať približne tretina liečiv, pričom pre porovnanie, vo Veľkej Británii, kde je generická preskripcia systémom “len” podporovaná, a nie povinná, tvorí podiel receptov vystavených na účinnú látku až vyše 80% (zdroj: NHS Information Centre .pdf) . Hoci je generická preskripcia povinná len v štyroch krajinách EÚ (Litva, Estónsko, Rumunsko a Portugalsko) a povinná generická substitúcia, ktorá má pri dôslednom uplatňovaní podobné účinky, v ďalších šiestich (Nemecko, Dánsko, Švédsko, Fínsko, Lotyšsko, Cyprus), váha predpisovania a vydávania liekov na základe účinnej látky sa rozširuje v drvivej väčšine štátov EÚ, pričom svoje významné postavenie má napríklad aj za oceánom v USA, Kanade či Austrálii (podľa Szalayovej predstavujú generiká celosvetovo 65% objemu predpísaných liekov).
Dušan Zachar
INEKO
Tento článok vznikol ako súčasť projektu i-Health.sk, ktorý finančne podporuje zdravotná poisťovňa Dôvera.